Contoh Surat Kesanggupan Pengolahan Lingkungan Hidup

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : MIFTACHUDIN

 Jabatan : - 

 Alamat : JEMUR, RT 02 / 03, PEJAGOAN, KEBUMEN

 Nomor Telp : 081392428983

 Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama Perusahaan / Usaha : SALEEMA

 Alamat Perusahaan / Usaha : JEMUR, RT 02 / 03, PEJAGOAN, KEBUMEN 

 Nomor Telp. Perusahaan : 081392428983

 Jenis Usaha / Sifat Usaha : KUE KERING 

 Kapasitas Produksi : 50 KG PERBULAN 

 Perizinan yang dimiliki : PIRT  Keperluan : -

 Besarnya modal : Rp. 500.000 Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan / atau kegiatan tersebut.

4. Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatanya oleh pejabat yang berwenang.

5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha dan / atau kegiatan.

6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. SAMPAH

2. LIMBAH CAIR DOMESTIK 

3. ……………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………

6. dst Nomor bukti penerimaan oleh Instasi LH Tanggal : Penerima : Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. MENYEDIAKAN TEMPAT SAMPAH TERPILAH.

2. MEMBUAT SALURAN SEPTICTANK

3. MELAKUKAN PENANAMAN POHON / PENGHIJAUAN LINGKUNGAN

4. ……………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………

6. dst Pada prinsipnya SPPL ini berlaku sejak tanggal di tetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong. Menyetujui Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Kebumen

Ir. Masagus Herunoto, M. Si Pembina

Tk I NIP. 19680820 199303 1 010                                                   Kebumen, ….,……………….20… Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000.                                                Tanda tangan dan cap perusahaan                                                                                                                MIFTACHUDIN